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Validitι du 1er Janvier au 31 Dιcembre 2005
DE L Association « LASYMPTOTE »
N° de Dιclaration
0134009810 Siθge social au :
144 Chemin du tour de lEtang 13800 ISTRES
Le Souscripteur : Nom :
Prιnom :
.. Adresse :
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. N° de Tel :
... Email :
. Age
Profession
. Cette participation de
5
est payιe par chθque N°
sur la banque
.. Souscripteur nommι ci-dessus participe ΰ la souscription lancιe par l'Association <<L'ASYMPTOTE>> pour un montant de 5 . Les retombιes mιdiatiques et financiθres sont destinιes ΰ aider des individus marginalisιs par les alιas de la vie. A la clτture de cette souscription un listing comptable sera publiι . Les actions entreprises , Rιvιlιes et Soulignιes . Fait
ΰ
le
..Signature
...
NOTA : En faisant une photocopie de votre souscription , que vous garderez prιcieusement , vous devenez prioritaire lorsque , dans le besoin vous nous solliciterez .
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